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Suite au plan sanitaire Covid-19 imposant le confinement, les cabinets des orthophonistes ont fermé leurs portes. C’est tout naturellement que nos collègues ont décroché leur téléphone afin de rester en lien avec les patients, leur famille. 
Au bout d’une dizaine de jours, en réponse aux sollicitations des représentants de la profession, la CNAM nous informait qu’elle autorisait le télésoin en orthophonie. Ce dispositif n’a pas manqué de soulever des questions et des inquiétudes chez les professionnels.

Le télésoin entre-t-il dans la définition du métier d’orthophoniste ?

Trois aspects fondent l’acte de soin orthophonique :
En premier lieu, le cadre professionnel : les séances s’effectuent dans des lieux garantissant la confidentialité, les dates et horaires sont encadrés, le praticien est soumis au secret professionnel, il dispose de médiations qui lui sont propres (techniques et matériels).
Le deuxième aspect qualifie notre médiation : l’orthophoniste est un professionnel dont le coeur de métier est l’écoute et la parole, c’est un métier de relation dans ses deux acceptions : le lien et le récit ordonnés par le langage.
Il en découle le troisième aspect : c’est un métier par essence clinique, c’est-à-dire que l’orthophoniste exerce son art au chevet du patient donc en présentiel.

Les praticiens peuvent grâce au télésoin proposer à distance l’application de techniques lors d’un simulacre de relation, mais il est clairement abusif de qualifier ces interventions d’actes orthophoniques. L’acte orthophonique est un acte de soin, accompli par un professionnel, et ne se réduit pas à l’accomplissement sur ordre d’exercices ciblés. Ce serait amputer notre métier de ce qui fait sa complexité et sa spécificité, ce serait dévaloriser les praticiens et réduire le champ de leurs compétences durement reconnues, ce serait aussi mépriser l’implication des patients que de le faire croire.

Que recouvre d’ailleurs le terme de télésoin ? 

Le télésoin orthophonique a été demandé par les autorités représentatives de la profession dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, et autorisé par la CNAM depuis le jeudi 26 mars 2020. C’est une mesure exceptionnelle, temporaire et non obligatoire. Il s’agit d’utiliser un moyen de vidéotransmission afin que l’orthophoniste poursuive sa prise en charge auprès du patient. 
Le texte de la CNAM impose notamment que la poursuite des soins relève d’une nécessité jugée primordiale pour le patient. Il faut bien admettre qu’hormis les patients hospitalisés et ceux souffrant de troubles particuliers, il n’y a jamais d’urgence à la pratique d’un acte orthophonique. 
En revanche, et cela donne tout son sens à la notion de symptôme, nous reconnaissons que la rupture des liens qu’impose le confinement pourrait amener ou amplifier une souffrance psychique du patient. Nous pouvons alors nous interroger sur la pertinence de la liste des actes sélectionnés par la CNAM ouvrant droit au télésoin.

Le soutien à distance initialement inventé par certains orthophonistes trouve-t-il son équivalent dans la proposition officielle de télésoin orthophonique ?

Clairement non.
La plupart des orthophonistes ont continué tout naturellement à rester en lien par téléphone : il s’agissait de soutenir les patients, leur famille, de mettre des mots sur cette situation de rupture qui a été subie, d’écouter les plaintes des familles en grande difficulté, d’accompagner la réorganisation contrainte du rester chez soi. Cet accompagnement ou guidance est une des compétences non listées des orthophonistes et c’est pourtant notre quotidien. Il s’agissait avant tout de nous montrer disponibles en cas de besoin. La plupart des familles heureusement se débrouille. 

L’offre de télésoin est venue conforter les orthophonistes, désemparés comme nous tous par la situation de crise : ils pourraient continuer à faire à distance le même métier. 
Mais c’est oublier trop vite le contrat entre soignant et patient qui fixe le cadre thérapeutique énoncé plus haut : un lieu, un horaire, le secret professionnel, des techniques de médiation, l’écoute et la parole, le dispositif clinique.
Par ailleurs, cette incitation au télésoin risque de mettre la demande du côté de l’orthophoniste, quelles qu’en soient les raisons plus ou moins acceptables déontologiquement. C’est aussi prendre le risque de la présence d’un tiers potentiel mettant à mal la relation de confiance nécessaire dans un cadre thérapeutique. 

Le télésoin orthophonique respecte-t-il le cadre légal du métier ? Comment penser la solution de soin à distance ?

Par définition, le dispositif de télésoin ne peut respecter ni le contrat thérapeutique initial, ni la confidentialité indispensable à la relation de confiance car ni le patient ni le praticien n’ont l’assurance que la confidentialité est respectée de part et d’autre.
De même il est impossible de garantir le secret professionnel puisque les personnes dépendantes et les mineurs doivent être accompagnés pendant la séance.

Par ailleurs, de nombreux témoignages de collègues ont mis en évidence la limite d’utilisation du télésoin car il crée une inégalité inacceptable dans l’accès au soin pour un grand nombre de patients, en raison de leur âge, de leurs difficultés cognitives ou psychiques, de la possession et de la maîtrise ou non du matériel informatique nécessaire.

Le maintien du lien thérapeutique doit-il être alors considéré comme du travail bénévole ?

Notre métier se fonde sur une clinique au long cours patiemment élaborée auprès du patient. En ce sens, toute interruption du lien thérapeutique pose problème pour le patient et la dynamique de son engagement dans le travail. 
Il est par ailleurs notoire que l’orthophoniste représente pour le patient et son entourage un ancrage social et un soutien très fort : nous sommes régulièrement amenés à effectuer de la guidance, en faveur des parents, de la famille ou des autres soignants. Ces actions de guidance ne sont pas reconnues comme actes de soin alors qu’elles jalonnent nos prises en charge.

Cette mesure exceptionnelle risque-t-elle de devenir pérenne?

Valider le télésoin orthophonique en tant qu’acte orthophonique c’est admettre que l’orthophoniste peut devenir virtuel. 
Depuis plusieurs années toute une palette de solutions numériques font florès. Ces propositions techniques envisagent une rééducation orthophonique hors dispositif clinique nous rendant assimilables à une application virtuelle.
Il n’est de secret pour personne que ces propositions commerciales sont initiées et proposées par ceux-là même qui défendent la profession, sans voir le danger bien réel qu’à terme c’est la dévitalisation de notre métier et la disparition d’une profession qui est en jeu. 

En conséquence, appeler télésoin orthophonique le dispositif mis en place de façon exceptionnelle est un abus de langage ; la “télé-orthophonie” n’existe pas.

Dans une vision humaniste des métiers de soin nous devons soutenir que le dispositif clinique, médiatisé dans une relation incarnée, est irremplaçable.  Nous refusons catégoriquement que l’être – le praticien, le patient –  disparaisse au profit de la chose – l’exercice, l’outil.

Les mesures de travail à distance à destination des orthophonistes doivent rester une solution exceptionnelle dans un contexte exceptionnel ; elles ne permettent en aucun cas la pratique d’actes de soin à part entière. 

A ce jour, nous n’avons pas à nous féliciter de l’engouement pour la “télé-orthophonie” et des propositions commerciales – payantes ou gratuites – qui ont surgi en réponse à l’inquiétude des praticiens et au désarroi des patients.

Nous devons rester extrêmement vigilants lorsqu’un dispositif palliatif se met en place dans une situation de crise ; la crainte est grande que l’expérimentation soit un tremplin pour amener le télésoin orthophonique à perdurer, à se généraliser, ce qui est inacceptable dans notre métier.

Sous couvert de bonnes intentions et sous l’effet de l’urgence ne serions-nous pas amenés à accepter une pratique dégradée qui cède sur le dispositif clinique, qui cède sur le respect du cadre légal ? 

Tout cela devrait inquiéter et mobiliser les représentants de la profession dont la mission est de protéger une certaine définition du métier et de garantir l’intégrité de son cadre légal. 

En tant que professionnels de santé, notre devoir, notamment envers les patients, est de proposer des actes orthophoniques dans le respect scrupuleux de la déontologie et avec le souci d’une éthique du soin.

Pour FOF Sud-Est
Isabelle Randi, présidente