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par Anne Gervais & André Grimaldi, 26 mars 2017

À l’occasion de l’élection présidentielle, s’est amorcé un débat sur la Sécurité sociale et les assurances privées complémentaires (lire Martine Bulard, « L’assurance-maladie universelle en questions », dans Le Monde diplomatique d’avril 2017, en kiosques). Le débat a été ouvert lors du second tour de la primaire de la droite et du centre par M. Alain Juppé, partisan de ne pas diminuer le taux de remboursement des soins courants par la Sécurité sociale, contrairement à M. François Fillon qui proposait de transférer aux assurances privées les « petit risques », soit 20 milliards d’euros. Il a toutefois mis en lumière le rôle des mutuelles, des instituts de prévoyance et des assureurs privés regroupés dans l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM). Et ainsi de suggérer le chemin inverse de celui proposé par M. Fillon : des mutuelles vers la Sécurité sociale, avec pour ceux qui le souhaitent un seul payeur, la Sécu jouant à la fois son rôle d’assurance maladie obligatoire et d’assurance maladie complémentaire.

Il n’y a pas de débat pour l’instant sur l’hôpital public. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), soutenue par le Mouvement des entreprises de France (Medef), veut revenir à la convergence des tarifs entre l’hôpital public et les cliniques commerciales. Une telle convergence instituerait de fait une concurrence déloyale. En effet, la clinique commerciale choisit son activité, privilégiant les activités rentables (chirurgie ambulatoire, chirurgie de l’obésité, canal carpien, cataracte, dialyse…), et sélectionne ses clients — du fait des dépassements d’honoraires réalisés par 85 % des praticiens qui y travaillent. À l’inverse, l’hôpital public ne sélectionne ni les activités ni les patients. M. Fillon s’était prononcé oralement pour un retour à la convergence tarifaire (1), malgré l’opposition de la Fédération hospitalière de France (FHF), dont le président et le secrétaire général sont deux proches du candidat Les Républicains à l’élection présidentielle. Vraie divergence ou simple répartition des rôles ?

Quoi qu’il en soit, la plateforme 2017 de la FHF (2) semble peu éloignée du programme de M. Fillon en matière de statut de l’hôpital public.

Les mêmes qui furent les défenseurs de la loi « Hôpital, Patient, santé et territoire » (HPST) plaçant les hôpitaux sous la tutelle des directeurs des Agences régionales de santé, véritables préfets sanitaires nommés par le gouvernement et révocables à chaque conseil des ministres, réclament aujourd’hui « plus d’autonomie pour les établissements dans leur action en revenant à un principe de subsidiarité qui consisterait à laisser les établissements décider pour leur compte ». Plus précisément, la FHF demande que les « établissements volontaires (…) puissent choisir un statut d’autonomie avancée » ; cela permettrait « un assouplissement de leurs modalités de gestion (…) leur conférant une plus grande souplesse en matière de recrutement, de gestion des temps de travail, de relations sociales ». De son côté, M. Fillon propose clairement de permettre aux hôpitaux d’adopter un « statut proche des établissements privés à but non lucratif » (ESPIC) (3). Il estime que « le service public hospitalier a beaucoup à apprendre des modes de gestions des cliniques ».

Alain Juppé réclamait lui aussi plus d’autonomie et de souplesse de gestion mais précisait : « faire évoluer l’hôpital n’exige en rien de casser le statut de la fonction publique hospitalière ». La question est donc clairement posée à la FHF : le statut d’« autonomie avancée » qu’elle envisage suppose-t-il la remise en cause du statut de la fonction publique hospitalière ? Selon la FHF, ce nouveau statut permettrait à l’hôpital de s’affranchir de la lourdeur bureaucratique de la procédure des marchés publics. Mais autoriserait-il l’embauche sous contrat personnalisé avec une individualisation des salaires, pouvant varier en fonction de la « productivité » du salarié ? Serait-il compatible avec une éventuelle faillite de l’établissement et sa mise en liquidation judiciaire autorisant sa vente ? Autrement dit, le but est-il de procéder comme en Allemagne, où « de grands hôpitaux publics dont certains universitaires, en situation de quasi-dépôt de bilan, ont été mis en vente par leurs municipalités de rattachement et rachetés par le secteur privé commercial », comme l’explique Patrick Mordelet (4) ?

Un grand nombre de professionnels hospitaliers réclament, eux aussi, plus d’autonomie. Mais c’est pour donner plus de liberté aux équipes soignantes afin d’innover et de s’organiser dans le cadre du service public — pas pour accroître le pouvoir du directeur afin d’achever la transformation de l’hôpital en clinique commerciale.

La T2A ou l’engrenage de la privatisation

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