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Le 16 novembre 2012 a eu lieu à Marseille la journée des CMPP, et en tant qu’orthophoniste salariée en CMPP, j’avais demandé à y participer. Cet événement, organisé cette année par l’association Serena, a réuni de nombreux professionnels et a été intéressant à plus d’un titre. Je vous propose ci-dessous mon témoignage.

Le tenue de journées concernant le soin dans le secteur médico-social, et plus particulièrement dans les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP), apparaît d’importance dans le contexte de changement que vivent actuellement les institutions de soins pour l’enfance.
Ces changements se situent au niveau des référentiels : Loi 2002-2, Loi 2005 sur le Handicap, référence diagnostique au DSM ; mais aussi au niveau de la réorganisation administrative et financière des établissements : contrat pluri-annuel d’objectif et de moyen (CPOM), évaluation des pratiques par les Agences Régionales de Santé (ARS) corrélée au système de financement, implication de plus en plus forte des instances administratives dans les équipes de soins.

Introduction de la journée

La journée a été inaugurée par le Dr Bronsard, pédopsychiatre au CMPP départemental, qui affirme l’importance pour les CMPP de rester des structures généralistes et s’oppose à une organisation par filières, c’est-à-dire par « trouble », au motif que les représentations des troubles sont variables et mobiles, à la fois chez les patients mais aussi dans le regard qu’y porte la société.

Il nous incite à penser la psychothérapie institutionnelle car l’institution n’est soignante que si elle-même va bien. Ce petit rappel nécessaire nous laisse entendre que c’est de moins en moins le cas…
Après un historique des CMPP depuis leur création en 1946, le Dr Bronsard pose la question des changements que nous constatons du côté de la population. Il remarque que les deux grands lieux où l’enfant se développe ont changé : l’école, qui aujourd’hui doit s’adapter à l’enfant, et la famille, qui se réorganise dans nos sociétés avec une grande rapidité. Il évoque un autre événement culturel, le jeunisme, qui attaque un repère inter-générationnel.
Les conséquences selon lui en sont un médicalisme et un pénalisme croissants. En effet, les soignants sont sollicités pour  traiter de plus en plus les affaires intimes, sont impliqués dans le recours aux procédures juridiques, sont sommés de donner leur avis d’experts. La majorité des demandes de consultations en CMPP concerne le petit garçon de 3 ans (phase d’opposition et d’individualisation). La forte baisse de la tolérance au niveau de la singularité de chacun à travers ses comportements et ses performances scolaires engendre nombre de demandes qui ne devraient pas entrer dans le champ de la pathologie.

Le travail en atelier « Psychopathologie et développement »

J’avais choisi cet atelier co-dirigé par deux équipes venues parler de leur clinique : le CMPPU d’Aix et l’Unité développementale du CMPP départemental de Marseille.

Un travail de groupe au CMPPU d’Aix-en-Provence

Le médecin psychiatre, l’orthophoniste et la psychologue nous présentent la situation d’une enfant de 2 ans ½ qui ne parle pas, et sa prise en charge au sein d’un groupe comptines.
Pourquoi ce groupe ? Parce que la comptine met en jeu un langage oralisé et structuré, qu’elle est un matériel sonore nourrissant qui fait appel aux différentes perceptions (auditive, visuelle, tactile). L’objectif du groupe est d’amener des enfants dont le langage est en panne à  jouer avec les sons, les rythmes, puis le vocabulaire, les échanges, les représentations.
L’orthophoniste a apporté dans ce groupe des outils directement inspirés de la Dynamique Naturelle de la Parole (DNP) qui ont vocation à explorer le langage du corps. Il s’agira ici du massage des consonnes : on se masse le dos tout en douceur en fermant les lèvres pour faire vibrer le /m/, on se gratte le dos au son du /R/. Puis du soleil des voyelles, concrétisées par de gros pompons de couleurs manipulés pour accompagner l’émission de voyelles aux riches intonations, dans de petites scènes théâtralisées autour d’une émotion particulière.
Il est précisé que la prise en charge comprend aussi des consultations mère/enfant avec une psychologue.

Les soins précoces, dans l’Unité de Développement du CMPP départemental

L’unité réunit trois professionnels du soin à la petite enfance (2 ans) : un pédopsychiatre, une psychomotricienne et une éducatrice. Cette unité tient sa légitimité du lien qui est constaté entre les souffrances du grand enfant et la réussite ou pas de son développement précoce.
Cette équipe a la particularité de travailler en collaboration avec la PMI (Protection Maternelle Infantile) et d’intervenir à domicile. Les situations accueillies concernent le bébé, la mère, le couple parental, les difficultés de la relation précoce mère/enfant.
La demande est travaillée sous forme de questions : que demande un bébé ? quels sont ses besoins, comment accueillir sa demande en tant que subjectivité en devenir ? quelles sont les responsabilités des adultes envers lui ? Ces trois points, traduits pour chaque rencontre particulière, sont fondateurs du soin, qui doit aussi concerner les processus de traduction, c’est-à-dire le temps passé à savoir comment on va travailler ensemble.
Le médecin directeur souligne qu’au plus il y a de déchirures dans le tissage des liens, d’opposition passionnelle, au plus il y a risque que l’interprétation des besoins du bébé glisse vers une non-adaptation aux intérêts de l’enfant. D’où la nécessité de travailler avec tous les intervenants autour de l’enfant, pour parvenir à recueillir les aspects négatifs qui peuvent apparaître dans le transfert vécu par la famille.

La journée s’est poursuivie en sous-groupes réunissant des professionnels assumant les mêmes fonctions.

La réunion des paramédicaux : les orthophonistes et les psychomotriciens ont partagé ce temps d’échange

La journée prévoit des rencontres par profession (médecins, secrétaires, paramédicaux…).
Une salle a été mise à disposition des paramédicaux, un peu désappointés de se retrouver ensemble sans thème de travail ni médiateur. Nous échangeons.

Certains CMPP considèrent la participation à cette journée comme faisant partie d’un projet institutionnel, ainsi le CMPP départemental a fermé ses antennes pour que son personnel se rende à la journée. Les autres établissements se sont basés sur le volontariat, avec parfois une réticence manifeste quant au manque à gagner occasionné par l’absence de son personnel.
Cela pose la question, à mon sens essentielle, de la place que les associations de soins sont prêtes à dédier, ou pas, au travail institutionnel, source d’élaboration de la pensée, nourrissant l’articulation théorico-clinique des équipes. Ce glissement vers une fixation sur les actes facturés au détriment de la qualité du travail n’est pas sans répercussion sur la qualité de l’accueil des familles.

Les échanges s’orientent vers la question de l’accueil de stagiaires en CMPP, considérée par certains comme un devoir de transmission, qui doit être nécessairement soumis à l’accord de l’équipe.

Le travail institutionnel doit soutenir la clinique : comment reçoit-on un enfant, et ce quelle que soit notre profession ? Tout un positionnement de soignant à construire. La notion de l’institutionnel reste importante, même lorsqu’on exerce en libéral : importance du travail en réseau, avec les enseignants des écoles, etc.

Nous pointons la nécessité d’avoir du temps, ce temps que je considère de plus en plus fortement soumis à contrôle, où tout temps de travail qui n’est pas un acte facturé est souvent perçu comme inutile : temps de préparation, temps de synthèse et de supervision, temps d’échanges avec les réseaux de soin et les écoles, temps d’élaboration et de réflexion. A ce jour les CMPP restent relativement confortables, mais jusqu’à quand…
La question de la comptabilisation du temps en clinique anime le groupe et perturbe : certaines orthophonistes se sentent à l’abri dans leur CMPP et réagissent vivement aux inquiétudes des collègues, d’autres voient le vent venir.
Je me pose alors la question de la culture institutionnelle (histoire, missions thérapeutiques, enjeux politiques) et de la prise en considération de chacun comme membre d’une équipe institutionnelle. Comment défendre l’institutionnel, résister dans l’institution, à un moment où le soin devient de plus en plus segmenté, répondant à une demande sociétale de réparation de fonctions isolées chez l’enfant (langage, habiletés corporelles, comportements, communication, etc.).

Une autre inquiétude est soulevée : celle de l’évaluation interne, des bilans d’activités standardisés.
Ayant travaillé depuis 4 ans dans deux CMPP, j’ai constaté que l’évaluation des pratiques demande beaucoup de temps aux équipes de soignants, et les bénéfices sur la qualité des soins se font attendre, avec le sentiment d’une intrusion des logiques comptables dans le travail clinique, vécu comme une décharge de l’administratif transféré sur les équipes de soin.

Je m’interroge sur la pertinence de ces réunions par profession, antithèse de ce que véhicule la notion d’institutionnel, mais aussi celle d’ « institution généraliste » : chaque membre d’un établissement assume un aspect de l’acte soignant prodigué par l’institution, au-delà des spécificités professionnelles. Je ne trouve pas de sens à diviser les professionnels selon leurs techniques spécifiques lorsque des journées de rassemblement sont organisées.
Nous sommes animés par un désir commun qui nous rassemble, et au nom duquel nous agissons, l’accueil et le soin de l’enfant et de sa famille, pris lui aussi dans sa globalité, et non dans le morcellement de la liste de ses « troubles ».

En fin de journée, nous écoutons une intervention du Pr Jacques Hochmann, psychiatre, sur « Spécifier la place de la pédopsychiatrie à la lumière de l’autisme », qui fera l’objet d’un prochain article.

Isabelle Randi, orthophoniste en CMPP et en libéral, membre de FOF Sud-Est

Lien utile : Fédérer les CMPP